Реферат на тему Стиль медицинской документации

Содержание:

Введение. 2

1. Определение понятия медицинская документация и правила ее заполнения  4

1.1 Виды форм в медицинской документации. 4

1.2 Виды медицинской документации. 7

2. Официально – деловой стиль общения, как основной стиль написания медицинских документов. 12

Заключение. 16

Список использованной литературы.. 17

Введение:

Русский язык позволяет излагать свои мысли в пяти разных стилях, каждый из которых чем-то особенным характерен и используется в конкретной сфере деятельности. В административно-общественной используется официально-деловой стиль речи, который применяется, как в письменной, так и в устной форме.

У данного стиля есть ярко выраженные характерные признаки, которые отчетливо прослеживаются в лексике, морфологии и синтаксисе текстов. Стилевые черты следующие:

Точность – все данные, изложенные в тексте, имеют конкретику.

Однозначность изложения – в подобных текстах нет домысла или размышлений. Все детали прописаны очень чётко, с максимальной точностью и изложением всех фактов.

Стандартизация – при составлении документов и бумаг, используют стандартные приемы, которые позволяют авторам удержаться в рамках и не привнести в бумаги субъективизма.

Безличность – не предусмотрено никакой эмоциональной окраски. Недопустимо излагать собственную оценку ситуации, выражать субъективную оценку в отношении кого-либо. Все данные выкладываются сухо и безлико, позволяя читателю самому делать выводы, не манипулируя его чувствами. Личная информация может быть изложена только в заявлениях или объяснительных, где это требуется.

Что касается лексических особенностей, то их всего три:

Определенный набор лексических оборотов и использование официальных слов: предписываю, разрешаю, уведомляю, истец, закон и пр.

Сухая лексика, полная сугубо канцелярских выражений: имеет место быть и пр.

Использование устойчивых словосочетаний: исходя из, принимая во внимание и пр.

Заключение:

Как и в любом другом стиле, в официально-деловом используется специальная и профессиональная лексика:

канцеляризмы:

отглагольные существительные:

обеспечение, награждение,

отыменные предлоги:

в соответствии с…, ввиду, согласно и др.,

сочетание глагола и существительного в функции сказуемого:

проводить расследование, вести работу и др.;

устойчивые словосочетания:

кассационная жалоба, единовременное пособие, установленные порядок, предварительное рассмотрение;

архаизмы и историзмы:

Ваше величество, таковой, примите уверением в моем почтении;

аббревиатуры (сложносокращенные слова):

РФ, ЕС, РГГУ;

отсутствие разговорной, диалектной, просторечной, жаргонной лексики;

Кроме этого, слова в официально-деловом стиле образуют антонимичные пары:

права — обязанности, истец — ответчик, прокурор – адвокат.

Морфологические средства официально-делового стиля

преобладание существительных над глаголами, большая частотность отглагольных существительных

(опережение, достижение, улучшение),

частотность отыменных предлогов

(согласно, вопреки, в течение, ввиду) и пр.

Фрагмент текста работы:

1. Определение понятия медицинская документация и правила ее заполнения

1.1 Виды форм в медицинской документации

Медицинская организация должна следить за правильностью заполнения документов, чтобы избежать рисков, связанных с исками пациентов. Разбираем в статье, какие есть формы медицинской документации, какие бумаги нужны при паллиативной помощи и какие ошибки чаще всего в картах пациентов.

Труд медицинского работника сопровождает бумажная волокита, которая мало у кого вызывает энтузиазм. Однако не всё так однозначно, например, в судебных разбирательствах, необоснованных исков по отношению к медицинской организации правильно оформленная документация — спасенье.

Цели ведения медицинской документации [1]:

Статистический учёт. На основании документов делается прогнозирование и планирование деятельности организации.

Наблюдение за лечебно-диагностическим процессом. Документация даёт возможность видеть динамику болезни, вносить коррективы в лечение.

Коммуникация между сотрудниками. Документы передают всю необходимую информацию о пациентах, например, от среднего медицинского персонала к врачу.

Учёт проделанной работы. В том числе и затраченного времени сотрудников.

Задача руководителя медицинского учреждения — следить за тем, достаточно ли ответственно сотрудники относятся к документам.

Формы медицинской документации

Учёт медицинской документации регулирует Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Существуют следующие учётные формы медицинской документации:

журналы,

заключения,

извещения,

карты,

книги,

медицинские свидетельства,

направления,

рецептурные бланки,

справки,

согласие/отказ и т. п.

Утверждённые формы медицинской документации можно найти в полном перечне, опубликованном на портале «Гарант» .

Ошибки заполнения медицинской карты [4]:

Часто встречаемые ошибки при ведении медицинской карты пациента:

небрежное заполнение паспортных данных;

несоблюдение стандартной схемы описания посещений;

отсутствует диагноз;

несоответствие диагноза клиники описанию;

отсутствие данных о проведении рентген-контроля или описания снимка;

недопустимая краткость;

«просроченная» запись о результатах обследования и проведённых мероприятиях;

отсутствие сведения об осложнениях, возникших в ходе лечения;

отсутствие данных перенесённых и сопутствующих заболеваний;

не указана дата, когда лечение закончилось;

присутствуют зачёркивания, исправления, приписки;

не фиксируется факт информирования пациента или его отказ от лечения.

Это все нюансы нельзя считать «пустяками», ведь медицинская карта пациента — основной источник доказательств судебной защиты клиник.

На что именно обращают внимание в суде:

Полнота записей. Должны быть отражены все этапы лечения, манипуляции, в том числе и перемещение пациента из одного лечебного подразделения в другое [4].

Достоверность сведений. Не должно быть приписок и зачёркиваний, если подобное выявится на экспертизе, то карта перейдёт из разряда письменных доказательств в разряд вещественных. Суд может сделать вывод, что клиника не вела историю болезни или не делала нужных обследований. Надеяться на то, что никто не определит, была сделана приписка или нет — нельзя, так как специалисты могут выявить подобное нарушение, например, с помощью определения оттиска на бумаге на последующих страницах. Всё можно проверить.

Изложение в хронологическом порядке. Важно соблюдать хронологию записей в карте пациента. Если среди записей найдётся та, которая нарушает хронологический порядок, у экспертов возникнут сомнения — действительна ли карта вообще?